Analitica en el punto del paciente en el cuidado de pacientes criticos

COPYRIGHT STATEMENT: Reprinted from the August/2009 issue of MLO with permission for translation into Spanish and Portuguese by Blauplanet.com from Nelson Publishing Inc. (NPI), publisher of Medical Laboratory Observer, and of the website www.mlo-online.com. MLO is a peer-reviewed journal. All clinical articles published in MLO have been reviewed by laboratory experts to ensure accuracy, thoroughness, and suitability.

Artículo original (Acute-care testing at the point of care: now and in the future) escrito por el Dr. Brad. S. Karon y publicado en Medical Laboratory Observer (MLO), agosto 2009. Este artículo es propiedad de Nelson Publishing Inc, la empresa editora de MLO.

Traducido al castellano por Mª Cecilia López García, junio 2010.

Analítica en el punto del paciente (POCT point of care testing) en el cuidado de pacientes críticos

Presente y futuro


El campo del POCT está entrando en un periodo de rápida expansión. Esta expansión viene de la mano de nuevas evidencias de efectividad clínica del POCT y de las nuevas tecnologías que permiten la consolidación analítica sobre plataformas más pequeñas. Las mejoras tecnológicas también llevarán a una mayor exactitud de los tests point of care, lo que facilitará la transición de más tests del laboratorio central al punto del paciente.

La adopción del POCT como una solución en el cuidado del paciente ha estado dificultada por la preocupación sobre el coste analítico, la exactitud analítica, el manejo de los datos y la ausencia de evidencias de mejora en los resultados del paciente cuando el POCT es usado. Aunque el coste y el manejo de datos no se cubrirán en esta revisión, ha habido significativos progresos en ambos frentes. Este artículo se centrará en los avances en la definición de evidencias sobre la mejora de los resultados del paciente con el POCT, y sobre las mejoras de la exactitud analítica con la consolidación de plataformas y con las nuevas tecnologías.

Guías de actuación de la NABC

En 2007, la National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) hizo pública la última versión de la guía sobre Actuación basada en la Evidencia para el Point of Care Testing (Evidence-based Practice for Point-of-Care Testing) [1]. El documento está dividido en 13 capítulos, y cada capítulo revisa las evidencias para el uso del POC en un área clínica determinada o para un determinado grupo de analitos (por ejemplo: analítica en cuidados críticos, analítica en enfermedades infecciosas, coagulación). La fortaleza de la evidencia de mejora sobre los resultados del paciente se clasificó de la A a la C.

Un grado de evidencia A indica que los expertos revisaron las evidencias disponibles y concluyeron que el uso del POCT supone una mejora sobre aspectos importantes de la salud del paciente. Así, A es la recomendación más fuerte dada por el comité. Un grado de evidencia B indica que las ventajas superan los inconvenientes o que, al menos, hubo evidencias razonables de que importantes aspectos de la salud podrían ser mejorados mediante el uso del POCT. Un grado C indica que los inconvenientes superan las ventajas; esto es, una recomendación en contra de la adopción del POC. Un grado I indica que actualmente no existen suficientes evidencias para hacer una recomendación.

El capítulo sobre cuidados para pacientes críticos (Capítulo 5) puede ser del máximo interés. El capítulo evalúa las evidencias en el POCT para los análisis de gases en sangre arterial (ABG del inglés arterial blood-gas), glucosa, lactato, magnesio, CO-oximetría, electrolitos y calcio iónico. Los beneficios clínicos del POCT para el ABG se evaluaron en tres diferentes localizaciones: unidad de cuidados intensivos (UCI), servicio de urgencias (SU) y cirugía cardiaca.

Los autores encontraron evidencias razonables (grado B) en el POCT para ABG cuando se usa en UCI. Los datos más convincentes sobre los resultados para el paciente cuando se usa el ABG en la UCI se dieron en el establecimiento de la pauta para la detección temprana y tratamiento de la sepsis y el shock [1]. El POCT para ABG fue efectivo en un ensayo random con pacientes que acudieron a un servicio de urgencias urbano y fueron admitidos en la UCI con sepsis y/o shock. El estudio encontró que el uso de los métodos POC para monitorizar gases en sangre y lactato redujo la mortalidad comparado con pacientes monitorizados con los métodos convencionales [2].

En lo referente a la comparación entre el POC y el laboratorio en el análisis de gases en sangre, las guías sostienen que en algunas instalaciones el análisis de gases en sangre mediante POC puede ofrecer pequeños ahorros de tiempo comparado con el análisis ABG en el laboratorio central. Por otro lado, no se alcanzó un consenso sobre el coste-efectividad del POC de ABG (grado I) [1]. El coste-efectividad del POC del análisis de gases en sangre es probablemente dependiente de la estructura del laboratorio existente y del tiempo de respuesta total (TAT, del inglés turnaround time) dentro de las instalaciones. Concretamente, una significante reducción en TAT [3] y la disminución del personal del laboratorio [4] pueden ser requisito para que el análisis de gases en sangre POC se muestre coste-efectivo. Así, en las instalaciones con laboratorios de urgencias dedicadas sólo al análisis de gases en sangre, la eliminación del laboratorio de urgencias en favor del POCT puede ser un abordaje coste-efectivo [4]. Sin embargo, si las muestras de ABG son analizadas en laboratorios centrales o de urgencias que ofrecen un rápido TAT y además realizan otros muchos tests (algunos no disponibles en plataformas POCT), entonces el coste-efectividad puede ser más difícil de demostrar.

Las guías también concluyen que las evidencias fueron de grado B para el uso de POC para ABG en las otras áreas de atención a pacientes críticos tales como el servicio de urgencias y cirugía cardiaca. En el SU, la mejor evidencia de mejora en los resultados del paciente con el uso de POC para ABG estuvo relacionada con el temprano reconocimiento del shock o de la acidosis metabólica usando pCO2 en el punto del paciente. Algunas instituciones, sin embargo, han encontrado que el lactato - tratado aquí en "Medidas de lactato"- puede ser tan o más valioso para este propósito.

Medidas de glucosa

El análisis de glucosa mediante POC recibió un grado A porque el uso del POCT se asoció con mejoras en los resultados del paciente. Para la glucosa, se puso de manifiesto que la implementación de protocolos de control estricto de la glicemia en base a análisis de glucosa POC, mejora el resultado para los pacientes en estado crítico. El análisis de glucosa POC también permiten la rápida detección de hipoglucemia en pacientes con terapia de insulina y, por tanto, permite reducir el daño. El testado de glucosa mediante POC fue fuertemente respaldado por los autores de las guías porque hubo una demostrada reducción en el TAT de los resultados y, además, hubo evidencias de que el reducido TAT condujo a resultados mejorados para el paciente [1].

Aunque la medida de glucosa en el punto del paciente fue fuertemente respaldada por el documento guía de la NABD, la glucosa POCT para pacientes críticos no está exento de controversia. Dos recientes editoriales han cuestionado si la generación actual de medidores manuales de glucosa tiene suficiente exactitud para usarse para el manejo de pacientes enfermos de forma severa bajo protocolo estricto de control glicérico [5,6]. Estudios examinado la exactitud de la medida de glucosa POCT en esta población han encontrado que el uso de analizadores de gases en sangre supone una mejora de la exactitud en comparación con los medidores de glucosa manuales [7,8] pero, el uso de equipos más grandes tales como los usados en cuidados críticos y los analizadores de gases en sangre, pueden no ser posibles en todos los ambientes.

Recientemente están disponibles nuevos equipos medidores de glucosa con exactitud mejorada que pueden disminuir la distancia entre el comportamiento analítico de los analizadores de gases en sangre y los medidores de mano de glucosa [9]. La manera apropiada de cómo monitorizar las concentraciones de glucosa en pacientes críticos y el grado de exactitud requerida para esta población de pacientes continuará siendo motivo de debate y estudio en los próximos años. Mientras tanto, las instituciones deben sopesar la conveniencia, flujo de trabajo, coste y aspectos de calidad cuidadosamente cuando consideren soluciones de POCT para la monitorización de glucosa en pacientes críticos.

Medida de lactato

El lactato fue el otro analito de cuidados críticos que recibió una recomendación de grado A basado en la evidencia de una mejora del TAT y mejora de los resultados para paciente. Los datos más convincentes que respaldan el uso del lactato POC de nuevo vienen de estudios sobre la detección rápida y tratamiento de la sepsis y shock [1]. El reconocimiento y el tratamiento de la sepsis se ha convertido en una prioridad y a la vez un indicador de calidad para algunos sistemas de salud.

Un estudio reciente ha encontrado que los resultados de los pacientes mejoraban cuando se usaba la medida de lactato POC como base para la terapia personalizada para mantener el lactato por debajo del nivel umbral, comparado con el uso de los controles históricos que no usaban el lactato POC [10]. Debido a que muchos laboratorios tienen gran dificultad para tener un TAT rápido para la medida de lactato y debido a que cada vez más instituciones se orientan hacia los resultados de la sepsis, es probable que la demanda para la medida de lactato POC se incremente.

En contraste con la medida de glucosa, el análisis del lactato en el point of care es menos problemático. Un estudio reciente comparó dos ensayos de lactato de laboratorio central (realizados en plama) con tres ensayos de lactato en sangre total. La mayoría de los análisis de lactato en sangre total concuerdan bien con los métodos de referencia del laboratorio hasta los 6 mmoles/L y esto permite la correcta clasificación clínica de casi todos los pacientes con la mayoría de dispositivos [11]. Los métodos estudiados incluyeron tanto analizadores de gases en sangre como dispositivos de mano; por tanto, no parece que haya una limitación analítica para el uso del lactato en el point of care en lo que a la toma de decisiones clínicas se refiere.

Medida de creatinina

Aunque las guías de la NABC encontraron que no fueron buenas las evidencias de mejora en los resultados con la medida de creatinina POC en instalaciones de cuidados críticos (grado C), los autores de esta sección hacen notar que hay evidencias razonables (grado B) para el uso de test de creatinina POC en departamentos (principalmente áreas de procedimiento) donde deben tomarse decisiones terapéuticas rápidas sobre dosificación de agentes de contrastes u otros fármacos. Muchos centros médicos están ahora prestando atención a la prevención de la nefropatía inducida por contraste (CIN): daño renal temporal o permanente causado por agentes de contraste en pacientes con riesgo de daño renal. Por esta razón, un TAT rápido para la medida de creatinina puede ser deseado en áreas hospitalarias de procedimientos.

En cualquier caso, la exactitud de los tests de creatinina usados en el point of care es otra área donde todavía hacen falta más datos. La mayoría de las guías de radiología recomiendan hacer screening de pacientes para riesgo de CIN usando la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR). Debido a que pequeños cambios en la creatinina pueden resultar en cambios significativos en la eGFR, algunos expertos de laboratorio han alertado que las desviaciones y las interferencias de los actuales test de creatinina del laboratorio pueden limitar la capacidad de reportar de forma exacta la eGFR [12]. El problema se agrava adicionalmente con la medida de creatinina POC que está sujeta a incluso una mayor desviación que la medida del laboratorio central [13]. Son necesarios un examen cuidadoso de la exactitud y precisión de los tests de creatinina POC además de estudios que examinen la eficacia del screening para riego de CIN usando la creatinina point-of-care/eGFR para conocer la utilidad de los test de creatinina POC para la evaluación del riesgo de CIN. Uno de estos estudios comparando múltiples dispositivos de creatinina en sangre total para la predicción del riesgo de CIN ha sido recientemente completado pero todavía no publicado. Este estudio encontró diferencias significativas entre diferentes dispositivos para creatinina en sangre total usados para la predicción del riesgo de CIN [14]. De forma similar a la glucosa y el lactato la combinación de mejora de la exactitud analítica y las evidencias de mejora en los resultados serán lo que conducirá a la transición de la medida de creatinina del laboratorio al POC.

Consolidación de las plataformas de análisis

La consolidación de las plataformas de análisis consecuencia de las crecientes evidencias de mejora en los resultados del cuidado de los pacientes con analitos tales como glucosa, lactato y creatinina y el deseo de una plataforma única en múltiples ubicaciones del cuidado del paciente, es otra tendencia importante en el POCT. En general, la consolidación de plataforma ha ocurrido en una de las dos vías siguientes: la conversión de los analizadores de gases en sangre de los laboratorios centrales en dispositivos POC de cuidados críticos a través del uso de multi-test desechables o cartuchos multi-ensayo y, por el contrario, la adición de más tests a los dispositivos de mano que se basan en el uso de cartuchos de un solo test.

Múltiples compañías han introducido equipos que pueden realizar test tales como ABG, CO-oximetría y analitos de cuidados críticos sobre una plataforma única. Estos dispositivos generalmente realizan múltiples tests sobre un cartucho desechable multiuso el cual debe ser cambiado cada pocos días o semanas. Un tipo de estos dispositivos ofrece gases en sangre con CO-oximetría y, junto con la CO-oximetría, un una hemoglobina medida ópticamente. Dependiendo del dispositivo en particular, pueden también estar disponibles glucosa, lactato y/o creatinina. Algunos también ofrecen una medida de bilirrubina total como test neonatal. Estos equipos pueden también ofrecer un control de calidad (QC) incorporado y varias formas de chequeos automáticos de funciones y trazabilidad del QC para simplificar el cumplimiento con la normativa regulatoria y, potencialmente, mejorar la calidad de los análisis. La desventaja de estos equipos es que no son tan portátiles como los dispositivos de mano de un solo uso y manejarlos puede ser más complicado comparado con los equipos de mano.

La otra tendencia ha sido la adicción de más analitos a los dispositivos de mano basados en cartuchos de un solo uso, significando que cada cartucho, reactivo o tira se usa una sola vez y se deshecha. Algunos de éstos ofrecen, usando un equipo de mano, un análisis básico de gases en sangre junto con un subgrupo de analitos para cuidados críticos -los más frecuentes la creatinina y el lactato- y menos comúnmente ofrecen CO-oximetría. Aquellos equipos que no realizan CO-oximetría (la mayoría en esta clase) realizan la medida de hematocrito basada en conductimetría más que una medida óptica de hemoglobina para la medida del contenido de hemoglobina en sangre total.

Esta distinción es importante principalmente para una población de pacientes: pacientes con procedimiento de bypass cardiopulmonar. En pacientes con bajo hematocrito que han recibido fluidos importantes usados para circuitos de bypass cardiaco, las medidas de hematocrito basadas en conductividad pueden producir resultados clínicamente inaceptables. Esto fue observado en un estudio reciente [15] y es probablemente una limitación de la mayoría de las tecnologías que usan la conductividad para la medida de hematocrito. El uso de una hemoglobina medida óptimamente (CO-oximetría) puede ser una mejor opción para la medida del contenido de hemoglobina durante el bypass.

En el futuro cercano, el POCT para pacientes críticos continuará probablemente evolucionando en torno a la consolidación de plataformas de análisis, concentrándose en analitos que hayan sido comprobados que mejoran los resultados en estos pacientes críticos. Los avances técnicos permitirán medidas más exactas de analitos que tradicionalmente han sido un reto para las plataforma POCT, tales como la glucosa, hemoglobina/hematocrito, marcadores cardiacos y creatinina.

Referencias


1. National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory Medicine Guidelines: Evidence-based practice for point-of-care testing. www.aacc.org/ SiteCollection-Documents/ NACB/ LMPG/ POCTLMPG.pdf. Accessed February 16, 2009.

2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy collaborative group: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-1377.

3. Halpern MT, Palmer CS, Simpson KT, et al. The economic and clinical efficacy of point-of-care testing for critically ill patients: A decision-analysis model. Am J Med Qual. 1998; 13: 3-12.

4. Bailey TM, Topham TM, Wantz S, et al. Laboratory process improvement through point-of-care testing. Jt Comm Qual Improv. 1997; 23: 362-380.

5. Dungan K, Chapman J, Braithwaite S, et al. Glucose measurement: Confounding issues in setting targets for inpatient management. Diabetes Care. 2007; 30: 403-409.

6. Scott M, Bruns D, Boyd J, Sacks D. Tight glucose control in the intensive care unit: Are glucose meters up to the task? Clin Chem. 2008; 55: 18-20.

7. Kanji S, Buffie J, Hutton B, Bunting P, Singh A, McDonald K, et al. Reliability of point-of-care testing for glucose measurement in critically ill adults. Crit Care Med. 2005; 33: 2778-2785.

8. Petersen J, Graves D, Tacker D, et al. Comparison of POCT and central laboratory blood glucose results using arterial, capillary, and venous samples from MICU patients on a tight glycemic control protocol. Clin Chem Acta. 2008; 396: 10-13.

9. Karon B, Griesmann L, Scott R, et al. Evaluation of the impact of hematocrit and other interference on the accuracy of hospital-based glucose meters. Diabetes Technol Ther. 2008; 10: 111-120.

10. Rossi AF, Khan DM, Hannan R, et al. Goal-directed medical therapy and point-of-care testing improves outcomes after congenital heart surgery. Intensive Care Med. 2005; 31: 98-104.

11. Karon BS, Scott R, Burritt MF, et al. Comparison of lactate values between point-of-care and central laboratory analyzers. Am J Clin Pathol. 2007; 128: 168-171.

12. Myers G, Miller W, Coresh J, et al. Recommendations for improving serum creatinine measurement: A report from the laboratory working group of the National Kidney Disease Education Program. Clin Chem. 2006; 52: 5-18.

13. Nichols J, Bartholomew C, Bonzagi A, et al. Evaluation of the IRMA TRUpoint and i-STAT creatinine assays. Clin Chem Acta. 2007; 377: 201-205.

14. Korpi-Steiner NL, Williamson EE, Karon BS. Comparison of three whole blood creatinine methods for estimation of glomerular filtration rate prior to radiographic contrast administration. Am J Clin Pathol. In press.

15. Steinfelder-Visscher J, Weerwind PW, Teerenstra S, et al. Reliability of point-of-care hematocrit, blood gas, electrolyte, lactate and glucose measurement during cardiopulmonary bypass. Perfusion. 2006; 21: 33-37.